陕西富能律师事务所“创优评差”法律文书大赛获奖文书之六

劳动争议仲裁申请书

当事人基本信息

仲裁请求

一、依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动合同关系，并由被申请人为申请人办理离职手续；

二、依法裁决被申请人向申请人支付解除劳动关系时的经济补偿金合计人民币9000元；

三、依法裁决被申请人为申请人补办劳动关系存续期间的社会保险；

四、依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇合计人民币191318元，项目及标准如下：

1、一次性伤残补助金：4500元/月×9个月=40500元；

2、一次性工伤医疗补助金：4301元/月×9个月=38709元；

3、一次性伤残就业补助金：4301元/月×9个月=38709元；

4、停工留薪期工资：4500元/月×12个月=54000元；

5、住院伙食补助费：30元/天×28天=840元；

6、营养费：20元/天×28天=560元；

7、交通费、食宿费：5000元；

8、二次手术医疗费：10000元（根据实际支出数额调整确定）。

事实与理由

    2011年2月17日，申请人与被申请人签订劳动合同，约定合同期限为二年（从2011年2月17日起至2013年2月17日止），申请人的岗位（工种）为井下普工、基本工资为4500元/月，双方形成了劳动法律关系。

签订劳动合同后，申请人一直在被申请人处工作，从未间断。2012年3月7日，申请人在被申请人处矿井下工作面作业过程中，根据当班班长的指示挑起风筒以便铲车顺利通过，不慎将矿灯线和衣服挂在顶板网片上，夹伤左胳膊，致左胳膊骨折。

申请人受伤后，被申请人处负责人即刻派人将申请人送往神府经济开发区医院治疗，经该院诊断为：左肱骨干中下段骨折。2012年4月3日，申请人出院回家休养，共住院28天，花费医疗费58000元（被申请人已垫付）。

2012年7月9日，申请人就本起事故向榆林市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，该局于当日受理了工伤认定申请，并于2012年8月31日作出榆人社伤险认决字[2012]860号《工伤认定决定书》，认定申请人于2012年3月7日左胳膊受伤骨折属于工伤。

2013年3月19日，申请人向榆林市劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。该委于当日受理了申请，并于2013年5月15日作出榆政劳鉴字[2013]第213号《劳动能力鉴定结论通知书》，经医疗专家组依据国家标准提出鉴定意见，该委所作鉴定结论为：申请人的劳动功能障碍等级为玖级。

申请人认为，申请人在工作期间受到伤害，经认定属于工伤，并经鉴定因工伤导致劳动功能障碍等级为玖级，但被申请人并没有依法为申请人投保工伤保险，为职工投保工伤保险作为用人单位的法定义务之一，被申请人的行为有违法律强制性规定。因此，申请人的工伤保险待遇应当由被申请人全额给付，依照《工伤保险条例》、《陕西省实施<工伤保险条例>办法》的规定，被申请人应当支付申请人一次性工伤保险待遇合计人民币191318元。

另外，依照《中华人民共和国劳动合同法》及其司法解释的规定，申请人受伤后无法胜任原来的工作，即无法继续履行劳动合同，申请人自愿解除与被申请人的劳动合同关系，由被申请人为申请人办理离职手续并向申请人支付解除劳动关系时的经济补偿金人民币9000元。由于申请人与被申请人劳动关系存续期间，被申请人没有依法为申请人投保社会保险，故在解除劳动关系时被申请人应当依法为申请人补办劳动关系存续期间的社会保险。

综上所述，申请人现根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的规定，向你会提出劳动争议仲裁申请，望你会查明上述事实，依法支持申请人的仲裁请求。

此致

神木县劳动争议仲裁委员会

申请人：XXX

XXXX年XX月XX日